Обманчивая простота причин и следствий
Р.М. Розенталь
Для каждой человеческой проблемы имеется красивое и простое решение;
и решение это всегда неправильное.
Генри Луис Менкен.
Причинно-следственная диаграмма, диаграмма «рыбьего скелета», диаграмма «речных притоков, и, наконец, диаграмма Исикавы - все это различные названия одного из семи японских инструментов качества. Несмотря на свой почтенный возраст (считается, что впервые она была применена в Японии Каорой Исикавой в далеком 1943 году), она до сих пор остается одним из основных методов анализа ситуации для проведения улучшений.
1. Диаграмма Исикавы - основные сведения.
В России диаграмма Исикавы известна с конца 1980-х, когда были опубликованы первые статьи и книги, описывающие приемы обеспечения качества на японских предприятиях. По определению, японского промышленного стандарта (JIS) на терминологию в области контроля качества диаграмма причин и результатов - диаграмма, которая показывает отношение между показателем качества и воздействующими на него факторами. Другой вариант применения диаграммы - построение дерева причин конкретного дефекта или проблемы.
Сегодня практически в любом руководстве по качеству дается описание основных принципов построения диаграммы. В большинстве своем они являются незначительными вариациями правил, перевод которых был сделан в конце 1980-х годов:
Сегодня практически в любом руководстве по качеству дается описание основных принципов построения диаграммы. В большинстве своем они являются незначительными вариациями правил, перевод которых был сделан в конце 1980-х годов:
- 1) Определите все факторы, имеющие отношение к рассматриваемой проблеме, путем наблюдений и опроса многих людей. Из всех факторов, указанных на диаграмме, надо выделить те, которые оказывают наибольшее воздействие на показатель качества. Если на первоначальной стадии, еще до построения диаграммы, из вашего поля зрения выпал какой-то фактор, он не появится на более поздней стадии. Поэтому чрезвычайно важно на стадии подготовки диаграммы привлечь к обсуждению как можно больше людей, чтобы диаграмма была полной и в ней ничего не было упущено.
- 2) Сформулируйте показатель как можно точнее. Если показатель сформулирован абстрактно, то будет построена диаграмма, основанная на общих соображениях. И хотя она будет правильной с точки зрения отношений «причина - результат», в ней будет мало проку при решении конкретных проблем.
- 3) Постройте столько диаграмм причин и результатов, сколько показателей вы хотите исследовать. Ошибки в весе и в размерах одного и того же изделия нужно анализировать с помощью разных диаграмм, так как их структуры в этом случае будут различными. Попытка все включить в одну диаграмму приведет к тому, что она окажется большой и сложной, практически бесполезной, что только затруднит процесс принятия решений.
- 4) Выберите такие показатели качества и такие факторы, которые можно измерить. После составления диаграммы причин и результатов надо с помощью объективных данных оценить силу отношений «причина - результат». Чтобы это стало возможным, и показатель качества, и факторы, на него влияющие, должны быть измеримыми. Если их невозможно измерить, надо все-таки попытаться это сделать или найти показатели-заменители.
- 5) Отыщите факторы, по которым надлежит принять меры. Если по обнаруженной причине нельзя предпринять никаких действий, то проблема неразрешима. Чтобы процесс совершенствования стал эффективным, надо разбивать причины на подпричины до тех пор, когда по каждой из них можно предпринять действия по устранению причин дефектов (по улучшению качества), иначе сам процесс их выявления превратится в бессмысленное упражнение.
2. Проблемы при обучении принципам построения диаграммы.
Описанная последовательность действий легла в основу групповой работы на построение диаграммы Исикавы в рамках многоуровневого (каскадного) обучения сотрудников ОАО «РЖД» по программе «Школа лидерства. Лидерство как система», которое проводится специалистами группы компаний «Приоритет» начиная с осени 2006 года. В мае 2009 года был завершен очередной пятый уровень обучения, в котором приняли участие свыше 4 000 человек на всех подразделениях железной дороги от Калининграда до Дальнего Востока. Групповые работы выполнялись командами численностью от 5 до 10 человек, так что общее число учебных причинно-следственных диаграмм составило несколько сотен.
Полученный опыт позволил выявить типичные трудности в освоении этого инструмента и предложить способы их преодоления. Как показала практика, команды очень часто останавливались уже на причинах второго или третьего уровня, указывая такие причины как «неукомплектованность штата», «недостаточное финансирование», «нехватка запчастей», «отсутствие мотивации» и т.п. Пример подобной диаграммы показан на рис.1.
С одной стороны указание таких причин не противоречит правилам построения диаграммы. Это справедливо даже в отношении измеримости, поскольку достаточно точно измеряется количество недостающих для нормальной работы сотрудников, объем недофинансирования или сколько запчастей не было вовремя доставлено на склад. С другой стороны, возможности влияния на эти причины выходили за рамки полномочий участников команд. Возникали даже ситуации, когда диаграмма Исикавы фактически строилась для обоснования невозможности совершения каких-либо действий, действительно превращая процесс построения в бессмысленное упражнение.
Можно сказать, что ветви диаграммы, на которых указывались такие причины, становились «тупиковыми». Легко видеть, что в самом общем виде формулировка причин на таких ветвях состоит в отсутствии чего-либо или кого-либо, иначе говоря - недостатка ресурсов. Вместе с тем, сам термин «Причина» определяется следующим образом (БСЭ, 3-е изд.): «Причина (лат. causa), явление, непосредственно обусловливающее, порождающее др. явление - следствие», и далее «В области общественных наук причины отличаются от поводов - процессов, способствующих их проявлению». Исходя из этого определения, отсутствие ресурсов скорее следует считать не причиной, а поводом, т.е. фактором, способствующим проявлению причин.
Кроме того, ссылка на отсутствие ресурсов не дает возможности сосредоточиться на устранении потерь, что является центральной составляющей «Бережливого производства», принципы которого крайне актуальны для российских предприятий.
В ходе обширных дискуссий участников обучения и специалистов ГК «Приоритет» для преодоления «тупиковых» ветвей и акцентировании внимания команд на выявлении областей для улучшения, в частности устранения потерь, было выработано новое дополнительное правило построения диаграммы Исикавы:
«Нежелательно указывать в качестве причин отсутствие каких-либо ресурсов. Если при построении диаграммы возникают причины «отсутствие денег, людей, оборудования, материалов», переформулируйте их следующим образом «существующий штат сотрудников не может выполнить заданный объем работ» или «предоставленное финансирование не позволяет закупить все необходимые для работы инструменты», или, в общем виде, «существующие ресурсы не позволяют обеспечить выполнение поставленных задач».
На наш взгляд такой подход дает возможность сосредоточить усилия команды на поиске возможностей реального улучшения текущей ситуации, а не на обсуждении фактически недостижимых условий (получения финансирования в полном объеме, существенном повышении зарплаты с целью привлечения квалифицированных сотрудников и т.д.).
К примеру, замена причины «неукомплектованность штата» на «существующий штат не справляется с заданным объемом работ» позволяет сформулировать причины следующего уровня: «потери времени на подписание нарядов», «потери времени на заполнение отчетов», «потери времени из-за ожидания транспорта» и т.д. И по этим причинам уже можно принимать решения, направленные на исправление ситуации, например: сократить количество согласований при подписании нарядов, упростить форму отчетности, обеспечить мобильной связью водителя и т.д.
3. Использование компьютера для эффективной работы команды.
При проведении большого числа групповых работ выявилось общее неудобство, связанное с процессом работы и взаимодействия участников команды. Как известно, одним из важных достоинств диаграммы Исикавы является высокая «информационная плотность», или, иными словами, количество информации, которую можно без снижения эффективности восприятия разместить на ограниченной поверхности (листе бумаги или экране компьютера).
В учебниках по менеджменту качества примеры диаграмм редко состоят больше чем из 10-15 ветвей, однако при решении реальных задач это число значительно возрастает. Так в публикации, рассматривающей причины отказов в устройствах электроники, диаграмма Исикавы включает 89 ветвей: 4 - первого уровня, 12 - второго, 47 третьего и 26 четвертого уровня. Другая публикация, дающая анализ проблемы с замороженным исходным сырьем при производстве консервированных осьминогов, включает 68 ветвей: 6 - первого уровня, 24 - второго, 27 - третьего, 11 - четвертого.
В этой ситуации остро встает вопрос удобства работы команды в процессе построения диаграммы. Практика групповых работ показывает, что перед окончательным вариантом диаграммы делается большое количество итераций, включающих в себя добавление и удаление причин, перемещение отдельных причин и даже целых ветвей. В результате, на черновиках накапливается большое число ненужных данных, исправлений, пометок, комментариев, которые рассеивают внимание, приводят к повторному обсуждению одних и тех же моментов или даже к возникновению ошибок в окончательном варианте.
Выходом из данной ситуации может являться использование стандартных функций любого современного компьютера. Легко видеть, что структура диаграммы Исикавы полностью идентична древовидной структуре каталогов (или папок) файловой системы компьютера. При этом на практике количество подкаталогов в компьютере практически неограниченно, их легко можно копировать, переносить, удалять и добавлять. Более того, в этих же каталогах можно располагать файлы с описанием корректирующих действий, относящиеся к конкретной причине.
На рис.2 представлена структура каталогов, созданная на основе диаграммы на рис.1. Для визуализации использована программа Total Commander, являющаяся так называемым «файловым менеджером», предназначенная для управления файлами и каталогами (папками). Разумеется, для этих целей могут использоваться любые другие файловые менеджеры, в том числе и входящая в состав Microsoft Windows программа «Проводник».
Выводы
Опыт массового обучения принципам работы с диаграммой Исикавы показал, что в процессе построения диаграммы нередко возникает ситуация замены причины поводами, т.е. факторами, способствующими проявлению причин. В результате причинно-следственная диаграмма, включающая в себя многочисленные «тупиковые» ветви, превращается из инструмента решения проблем в инструмент обоснования невозможности их решения на данном уровне управления.
Предложенный способ преодоления таких ситуаций состоит в добавлении нового правила при построении диаграммы, согласно которому фактор «отсутствие ресурса» должен быть изменен на причину «существующий ресурс не позволяют обеспечить выполнение поставленных задач», что даст возможность дальнейшего продвижения в поиске путей улучшений, особенно с точки зрения устранения потерь.
Также представлен удобный способ записи диаграммы Исикавы как набора каталогов (папок) и подкаталогов, что может быть реализовано на любом современном компьютере с использованием стандартных программных средств.
Рис.2. Пример использования стандартной файловой системы компьютера для фиксирования результатов построения диаграммы Исикавы. |
Рис.1. Характерный пример диаграммы Исикавы, построенной на практическом занятии. |
«Поволжский вестник качества» №1, 2009